Psoriáza(šupinatý lišejník) je chronické, velmi časté kožní onemocnění, známé již od starověku. Jeho prevalence v různých zemích se pohybuje od 0, 1 do 3 %. Tato čísla však odrážejí pouze podíl psoriázy u pacientů s jinými dermatózami nebo frekvenci jejího výskytu u pacientů s interními chorobami. Vzhledem k tomu, že onemocnění je často lokalizované a neaktivní, pacienti obvykle nevyhledávají pomoc lékařských institucí, a proto nejsou nikde registrováni.
Hlavním patogenetickým spojením, které způsobuje výskyt kožních vyrážek, je zvýšená mitotická aktivita a zrychlená proliferace epidermálních buněk, což vede k tomu, že buňky spodních vrstev „vytlačují" nadložní buňky a brání jim v keratinizaci. Tento proces se nazývá parakeratóza a je doprovázen hojným peelingem. Velký význam při vzniku psoriatických lézí v kůži mají lokální imunopatologické procesy spojené s interakcí různých cytokinů – tumor nekrotizujícího faktoru, interferonů, interleukinů, ale i lymfocytů různých subpopulací.
Spouštěcím bodem pro vznik onemocnění je často silný stres – tento faktor je přítomen v anamnéze většiny pacientů. Další spouštěcí faktory zahrnují trauma kůže, užívání léků, zneužívání alkoholu a infekce.
Četné poruchy v epidermis, dermis a všech tělesných systémech spolu úzce souvisejí a nemohou samostatně vysvětlit mechanismus vývoje onemocnění.
Neexistuje žádná obecně uznávaná klasifikace psoriázy. Tradičně se spolu s běžnou (vulgární) psoriázou rozlišují erytrodermické, artropatické, pustulózní, exsudativní, gutátové, palmoplantární formy.
Normální psoriáza se klinicky projevuje tvorbou plochých papul, jasně ohraničených od zdravé kůže. Papuly jsou růžovočervené barvy a pokryté volnými stříbřitě bílými šupinami. Z diagnostického hlediska zajímavá skupina příznaků vzniká při seškrabování papuly a nazývá se psoriatická triáda. Nejprve se objeví fenomén „stearinové skvrny", charakterizovaný zvýšeným olupováním při škrábání, díky čemuž povrch papulí připomíná kapku stearinu. Po odstranění šupin je pozorován jev „koncového filmu", který se projevuje ve formě mokrého lesklého povrchu prvků. V návaznosti na to, s dalším škrábáním, je pozorován fenomén „krevní rosy" - ve formě přesných, nesplývajících kapiček krve.
Vyrážka může být lokalizována na kterékoli části kůže, ale je lokalizována především na kůži kolenních a loketních kloubů a na pokožce hlavy, kde onemocnění velmi často začíná. Psoriatické papuly se vyznačují tendencí periferního růstu a slučování do plaků různých velikostí a tvarů. Plaky mohou být izolované, malé nebo velké, zabírající velké plochy kůže.
S exsudativní psoriázou se povaha olupování mění - váhy se stávají žlutavě-šedé, slepují se a vytvářejí krusty, které těsně přiléhají k pokožce. Samotné vyrážky jsou jasnější a více oteklé než u běžné psoriázy.
Psoriázu dlaní a chodidel lze pozorovat jako izolovanou lézi nebo v kombinaci s lézemi na jiných místech. Projevuje se ve formě typických papulo-plakových elementů, stejně jako hyperkeratotických, kalusovitých lézí s bolestivými trhlinami nebo pustulózními vyrážkami.
Psoriáza téměř vždy postihuje nehtové ploténky. Nejvíce patognomický je výskyt přesných otisků na nehtové ploténce, což dává nehtové ploténce podobnost s náprstky. Může být také pozorováno uvolnění nehtů, křehké okraje, změna barvy, příčné a podélné rýhy, deformace, ztluštění a subunguální hyperkeratóza.
Psoriatická erytrodermie je jednou z nejzávažnějších forem psoriázy. Může se vyvinout v důsledku postupné progrese psoriatického procesu a fúze plaků, ale častěji se vyskytuje pod vlivem iracionální léčby. Při erytrodermii získává celá kůže jasně červenou barvu, oteče, infiltruje se a dochází k hojnému olupování. Pacienty trápí silné svědění a jejich celkový stav se zhoršuje.
Radiologicky jsou u většiny pacientů pozorovány různé změny na osteoartikulárním aparátu bez klinických známek kloubního poškození. Mezi takové změny patří periartikulární osteoporóza, zúžení kloubních prostor, osteofyty a cystické pročištění kostní tkáně. Rozsah klinických projevů se může lišit od drobné artralgie až po rozvoj invalidizující ankylozující artrózy. Klinicky se zjišťují otoky kloubů, zarudnutí kůže v oblasti postižených kloubů, bolest, omezená pohyblivost, kloubní deformity, ankylóza, zmrzačení.
Pustulární psoriáza se projevuje formou generalizovaných nebo ohraničených vyrážek, lokalizovaných především na kůži dlaní a chodidel. Přestože hlavním příznakem této formy psoriázy je výskyt pustul na kůži, které jsou v dermatologii považovány za projev pustulární infekce, obsah těchto puchýřů je obvykle sterilní.
Guttátní psoriáza se nejčastěji rozvíjí u dětí a je doprovázena náhlou vyrážkou malých papulárních elementů rozptýlených po kůži.
Psoriáza se vyskytuje přibližně stejně často u mužů a žen. U většiny pacientů se onemocnění začíná rozvíjet před 30. rokem věku. U mnoha pacientů existuje souvislost mezi exacerbacemi a ročním obdobím: častěji se onemocnění zhoršuje v chladném období (zimní forma), mnohem méně často v létě (letní forma). V budoucnu se tato závislost může změnit.
Během psoriázy existují 3 fáze: progresivní, stacionární a regresivní. Progresivní stadium je charakterizováno růstem podél periferie a výskytem nových lézí, zejména v místech předchozích lézí (izomorfní Koebnerova reakce). Ve stadiu regrese dochází k poklesu nebo vymizení infiltrace po obvodu nebo ve středu plátů.
Vulgární psoriáza se odlišuje od parapsoriázy, sekundární syfilis, lichen planus, diskoidního lupus erythematodes a seboroického ekzému. Obtíže vznikají v diferenciální diagnostice palmoplantární a artropatické psoriázy.
U vulgární psoriázy je prognóza na celý život příznivá. U erytrodermie, artropatické a generalizované pustulární psoriázy je možná invalidita a dokonce smrt v důsledku vyčerpání a rozvoje těžkých infekcí.
Prognóza zůstává nejistá, pokud jde o trvání onemocnění, trvání remise a exacerbací. Vyrážky mohou existovat po dlouhou dobu, po mnoho let, ale častěji se exacerbace střídají s obdobími zlepšení a klinického zotavení. U významné části pacientů, zejména těch, kteří nejsou podrobeni intenzivní systémové léčbě, jsou možná dlouhodobá spontánní období klinického zotavení.
Iracionální léčba, samoléčba a obracení se na „léčitele" zhoršují průběh onemocnění a vedou k exacerbaci a šíření kožních vyrážek. Proto je hlavním účelem tohoto článku podat stručný popis moderních metod léčby tohoto onemocnění.
Dnes existuje obrovské množství metod léčby lupénky, při léčbě tohoto onemocnění se používají tisíce různých léků. To však znamená pouze to, že žádná z metod neposkytuje zaručený účinek a neléčí nemoc úplně. Navíc není nastolena otázka vyléčení - moderní terapie je schopna pouze minimalizovat kožní projevy, aniž by ovlivnila mnoho v současnosti neznámých patogenetických faktorů.
Léčba psoriázy se provádí s ohledem na formu, stadium, stupeň prevalence vyrážky a celkový stav těla. Léčba je zpravidla komplexní, zahrnuje kombinaci zevních a systémových léků.
Při léčbě má velký význam motivace pacienta, rodinné poměry, sociální postavení, životní styl a zneužívání alkoholu.
Léčebné metody lze rozdělit do následujících oblastí: zevní terapie, systémová terapie, fyzioterapie, klimatoterapie, alternativní a lidové metody.
Externí terapie
Terapie zevními léky je u psoriázy nanejvýš důležitá. V mírných případech léčba začíná lokálními opatřeními a omezuje se na ně. U léků pro topické použití je zpravidla méně pravděpodobné, že budou mít nějaké vedlejší účinky, ale jejich účinnost je nižší než u systémové terapie.
V pokročilém stadiu se zevní ošetření provádí s velkou opatrností, aby nedošlo ke zhoršení stavu pokožky. Čím intenzivnější je zánět, tím nižší by měla být koncentrace mastí. Obvykle se v této fázi omezuje léčba lupénky na speciální krém, 0, 5–2% salicylovou mast a bylinné koupele.
Ve stacionárním a regresivním stadiu jsou indikovány aktivnější léky - 5-10% naftalanová mast, 2-5% salicylová mast, 2-5% sírová-dehtová mast, stejně jako mnoho dalších metod terapie.
V moderních podmínkách se musí lékař při výběru metody terapie nebo konkrétního léku řídit oficiálními protokoly a formuláři vypracovanými řídícími zdravotnickými orgány. Federal Guide to Use of Medicines (vydání IV) navrhuje steroidní léky, salicylovou mast a dehtové přípravky pro lokální léčbu pacientů s psoriázou.
Zaměříme se především na léky uvedené v příručkách.
Hydratační prostředky.Změkčují šupinatý povrch psoriatických prvků, snižují napětí pokožky a zlepšují elasticitu. Používejte krémy na bázi lanolinu s vitamíny. Podle literatury je i po takto mírné expozici dosaženo klinických účinků (zmírnění svědění, erytému a olupování) u třetiny pacientů.
Přípravky kyseliny salicylové. Obvykle se používají masti s koncentrací 0, 5 až 5% kyseliny salicylové. Má antiseptické, protizánětlivé, keratoplastické a keratolytické účinky a lze jej použít v kombinaci s dehtem a kortikosteroidy. Salicylová mast změkčuje šupinaté vrstvy psoriatických elementů a také zesiluje účinek lokálních steroidů zvýšením jejich vstřebávání, proto se často používá v kombinaci s nimi.
Dehtové přípravky. Používají se dlouhodobě ve formě 5–15% mastí a past, často v kombinaci s dalšími lokálními léky. V naší zemi se používají masti s dřevěným dehtem (obvykle březovým), v některých cizích zemích - s černouhelným dehtem. Ten je aktivnější, ale podle našich vědců má karcinogenní vlastnosti, i když četné publikace a zahraniční zkušenosti to nepotvrzují. Dehet je účinnější než kyselina salicylová a má protizánětlivé, keratoplastické a anti-exfoliativní vlastnosti. Jeho použití u lupénky je dáno také vlivem na buněčnou proliferaci. Při předepisování dehtových přípravků je třeba vzít v úvahu jeho fotosenzibilizační účinek a riziko zhoršení funkce ledvin u lidí s nefrologickým onemocněním.
Šampony s dehtem se používají k mytí vlasů.
Naftalanový olej. Směs uhlovodíků a pryskyřic, obsahuje síru, fenol, hořčík a mnoho dalších látek. Olejové přípravky Naftalan mají protizánětlivé, vstřebatelné, antipruritické, antiseptické, exfoliační a reparační vlastnosti. K léčbě psoriázy se používají 10–30% naftalanové masti a pasty. Naftalanový olej se často používá v kombinaci se sírou, ichtyolem, kyselinou boritou a zinkovou pastou.
Lokální léčba retinoidy. První účinný topický retinoid schválený pro použití při léčbě psoriázy. Tento lék u nás zatím není registrován. Je to želé na vodní bázi a je k dispozici v koncentracích 0, 05 a 0, 1 %. Z hlediska účinnosti je srovnatelný se silnými kortikosteroidy. Mezi vedlejší účinky patří svědění a podráždění kůže. Jednou z výhod tohoto léku je jeho delší remise ve srovnání s GCS.
V současné době se používají syntetické hydroxyanthrony.
Analog přírodního chrysarobinu má cytotoxický a cytostatický účinek, což vede ke snížení aktivity oxidačních a glykolytických procesů v epidermis. V důsledku toho se snižuje počet mitóz v epidermis, stejně jako hyperkeratóza a parakeratóza. Bohužel má droga výrazný lokálně dráždivý účinek a při kontaktu se zdravou kůží může dojít k popálení.
Deriváty hořčičného plynu
Obsahují puchýřové látky – yperit a trichloretylamin. Léčba těmito léky se provádí s velkou opatrností, nejprve pomocí mastí s malou koncentrací na malé léze jednou denně. Pak, pokud je dobře snášen, se zvyšuje koncentrace, plocha a frekvence použití. Léčba se provádí pod přísným lékařským dohledem, s týdenními testy krve a moči. Nyní se tyto léky prakticky nepoužívají, ale jsou velmi účinné ve stacionárním stádiu onemocnění.
Pyrithion zinečnatý. Účinná látka vyráběná ve formě aerosolů, krémů a šamponů. Má antimikrobiální, antimykotické a antiproliferativní účinky - potlačuje patologický růst epidermálních buněk ve stavu hyperproliferace. Posledně jmenovaná vlastnost určuje účinnost léku na psoriázu. Lék zmírňuje zánět, snižuje infiltraci a odlupování psoriatických prvků. Léčba se provádí v průměru po dobu jednoho měsíce. K léčbě pacientů s lézemi pokožky hlavy se používá aerosol a šampon, pro kožní léze - aerosol a krém. Lék se aplikuje 2krát denně, šampon se používá 3krát týdně. U nás je od roku 1995 studována klinická účinnost a snášenlivost všech lékových forem pyrithionátu zinečnatého. Podle závěru předních dermatologických center dosahuje účinnost léku v léčbě pacientů s psoriázou 85–90 %. Na základě údajů publikovaných v periodikách předními odborníky z těchto a dalších center lze klinického vyléčení dosáhnout do konce 3–4 týdnů léčby. Účinek se rozvíjí postupně, ale je velmi důležité, aby výsledky léčby byly zřejmé do konce prvního týdne od okamžiku zahájení užívání léku - svědění se prudce zmírní, olupování se eliminuje a erytém zbledne. Takové rychlé dosažení klinického účinku vede tedy k rychlému zlepšení kvality života pacientů. Lék je dobře snášen. Schváleno pro použití od 3 let věku.
Masti s vitamínem D3. Od roku 1987 se k lokální léčbě používá syntetický preparát vitaminu D3. Četné experimentální studie prokázaly, že kalcipotriol inhibuje proliferaci keratinocytů, urychluje jejich morfologickou diferenciaci, ovlivňuje faktory imunitního systému kůže, které regulují buněčnou proliferaci, a má protizánětlivé vlastnosti. Na našem trhu jsou v této skupině 3 léky od různých výrobců. Léky se aplikují na postižené oblasti pokožky 1-2krát denně. Účinnost mastí s D3přibližně odpovídá účinku kortikosteroidních mastí třídy I, II a podle J. Koo i třídy III. Při použití těchto mastí dochází u většiny pacientů k výraznému klinickému účinku (až 95 %). K dosažení dobrého účinku však může trvat poměrně dlouho (od 1 měsíce do 1 roku) a postižená oblast by neměla přesáhnout 40 %. U dětí byly hlášeny pozitivní zkušenosti s touto látkou. Lék byl aplikován 2krát denně, výrazný účinek byl pozorován do konce čtvrtého týdne léčby. Nebyly zjištěny žádné vedlejší účinky.
Kortikosteroidní léky. V lékařské praxi se používají jako externí prostředky od roku 1952, kdy byla poprvé prokázána účinnost vnějšího použití steroidů. K dnešnímu dni je na farmaceutickém trhu registrováno asi 50 glukokortikosteroidů pro vnější použití. To nepochybně ztěžuje výběr lékaře, který musí mít informace o všech lécích. Mezi nejčastěji předepisované kortikosteroidy u psoriázy patří podle stejného průzkumu kombinované léky.
Terapeutický účinek zevních kortikosteroidů je způsoben řadou potenciálně příznivých účinků:
- protizánětlivý účinek (vazokonstrikce, vymizení zánětlivého infiltrátu);
- epidermostatický (antihyperplastický účinek na epidermální buňky);
- antialergické;
- lokální analgetický účinek (odstranění svědění, pálení, bolestivosti, pocitu napětí).
Změny ve struktuře GCS ovlivnily jejich vlastnosti a aktivitu. Tak se objevila poměrně velká skupina léků lišících se chemickou strukturou a aktivitou. Hydrokortison acetát se dnes u psoriázy prakticky nepoužívá, v klinických studiích se používá pro srovnání s nově vyráběnými léky. Například se předpokládá, že pokud je aktivita hydrokortizonu brána jako jedna, pak aktivita triamcinolonacetonidu bude 21 jednotek a betamethason - 24 jednotek. Z léků druhé třídy na psoriázu se nejčastěji používá flumethasonpivalát v kombinaci s kyselinou salicylovou a nejmodernější jsou nefluorované kortikosteroidy. Vzhledem k minimálnímu riziku nežádoucích účinků jsou masti a krémy s aklomethasonem schváleny pro použití na citlivá místa (obličej, kožní záhyby), léčbu dětí a seniorů při aplikaci na velké plochy kůže.
Mezi léky třetí třídy lze rozlišit skupinu fluorovaných kortikosteroidů. Farmakoekonomická analýza užívání těchto léků (i když ne u psoriázy), která spočívá ve studiu poměru cena/bezpečnost/účinnost, podle údajů odhalila příznivé ukazatele pro betamethason valerát - rychlý rozvoj terapeutického účinku, nižší cena léčba.
Při léčbě lupénky byste měli začít lehčími léky a při opakovaných exacerbacích a neúčinnosti užívaných léků dát silnější. Mezi americkými dermatology je však populární následující taktika: nejprve se použije silný GCS k dosažení rychlého účinku a poté je pacient převeden na středně silný nebo slabý lék na udržovací terapii. V každém případě se silné léky používají v krátkých kursech a pouze na omezených místech, protože vedlejší účinky se pravděpodobněji vyvinou, když jsou předepsány.
Kromě této klasifikace se léky dělí na fluorované, difluorované a nefluorované léky různých generací. Nefluorované kortikosteroidy první generace (hydrokortison acetát) ve srovnání s fluorovanými jsou obvykle méně účinné, ale bezpečnější z hlediska nežádoucích účinků. Nyní je problém nízké účinnosti nefluorovaných kortikosteroidů již vyřešen - byly vytvořeny nefluorované léky čtvrté generace, srovnatelné v síle s fluorovanými a v bezpečnosti - s hydrokortisonacetátem. Problém zvýšení účinku léčiva se neřeší halogenací, ale esterifikací. Kromě zvýšení účinku to umožňuje používat esterifikované léky jednou denně. Jedná se o čtvrtou generaci nefluorovaných kortikosteroidů, které jsou v současnosti preferovány pro topické použití u psoriázy.
Standardními nežádoucími účinky při použití lokálních steroidů jsou rozvoj kožní atrofie, hypertrichóza, teleangiektázie, pustulózní infekce, systémové působení s efektem na hypotalamo-hypofýzo-nadledvinový systém. S výše zmíněnými moderními nefluoridovanými léky jsou tyto nežádoucí účinky omezeny na minimum.
Farmaceutické společnosti se snaží diverzifikovat škálu lékových forem a vyrábět GCS ve formě mastí, krémů a pleťových vod. Mastná mast, vytvářející film na povrchu léze, způsobuje účinnější resorpci infiltrace než jiné lékové formy. Krém lépe zmírňuje akutní záněty, hydratuje a ochlazuje pokožku. Beztuková báze mléka zajišťuje jeho snadné rozložení po povrchu vlasové pokožky bez slepování vlasů.
Podle literárních údajů lze při užívání např. mometasonu po dobu 3 týdnů dosáhnout pozitivního léčebného efektu (snížení počtu vyrážek o 60–80 %) téměř u 80 % pacientů. Podle V. Yu. Udzhukhu lze nejpříznivějšího poměru „účinnost/bezpečnost" dosáhnout při použití hydrokortison butyrátu. Výrazný klinický efekt při použití tohoto léku je kombinován s dobrou snášenlivostí - u žádného z pacientů, kteří podstoupili léčbu, autoři nezaznamenali žádné nežádoucí reakce ani při aplikaci na obličej. Při dlouhodobém užívání jiných kortikosteroidů bylo nutné léčbu ukončit pro rozvoj nežádoucích účinků. Podle B. Bianchiho a N. G. Kochergina srovnání výsledků klinického použití mometason fuorátu a methylprednisolon aceponátu prokázalo stejnou účinnost těchto léků při zevním použití. Řada autorů (E. R. Arabian, E. V. Sokolovsky) navrhuje u psoriázy stupňovitou terapii kortikosteroidy. Zevní terapii se doporučuje zahájit kombinovanými léky obsahujícími kortikosteroidy (například betamethason a kyselina salicylová). Průměrná doba trvání takové léčby je asi 3 týdny. Následně dochází k přechodu na čistý GCS, nejlépe třetí třídy (například hydrokortison butyrát nebo mometason furoát).
Pacienty přitahuje snadnost použití steroidních léků, schopnost rychle zmírnit klinické příznaky onemocnění, dostupnost a nedostatek zápachu. Tyto léky navíc nezanechávají na oblečení mastné skvrny. Jejich užívání by však mělo být krátkodobé, aby nedošlo ke zhoršení průběhu onemocnění. Při dlouhodobém používání steroidních mastí vzniká závislost. Náhlé vysazení kortikosteroidů může způsobit exacerbaci kožního procesu. Literatura uvádí různou dobu trvání remise po lokální léčbě kortikosteroidy. Většina studií uvádí krátkodobou remisi – od 1 do 6 měsíců.
U psoriázy jsou nejúčinnější kombinace steroidních hormonů s kyselinou salicylovou. Kyselina salicylová díky svým keratolytickým a antimikrobiálním účinkům doplňuje dermatotropní aktivitu steroidů.
Na vlasovou pokožku je vhodné aplikovat kombinované lotiony s kortikosteroidy a kyselinou salicylovou. Podle autorů dosahuje účinnost kombinovaných léků 80 - 100 %, přičemž k čištění pleti dochází velmi rychle - do 3 týdnů.
Abychom to shrnuli, je třeba říci, že v praxi se lékař vždy potřebuje rozhodnout, zda použije pouze externí metody léčby nebo je předepíše v kombinaci s jakoukoli systémovou terapií za účelem zvýšení účinnosti léčby a prodloužení remise.